ส่วนที่ 1 ข้อมูลของผู้แจ้งเหตุการณ์ละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล
เพื่อการยืนยันตัวตนของผู้แจ้งเหตุการณ์ละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล ขอให้ท่านกรอกข้อมูลของท่านตามที่ระบุไว้ดังต่อไปนี้
ส่วนที่ 2 รายละเอียดของเหตุการณ์ละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล พร้อมแนบหลักฐาน (หากมี) พร้อมระบุ วัน/เวลา
(ถ้าทราบ)
เอกสารประกอบการแจ้งเหตุการณ์ละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล
1.เอกสารพิสูจน์ตัวตนของผู้แจ้งเหตุ *
ส่วนที่ 3 การดำเนินงานของบริษัทภายหลังจากที่ได้รับการเเจ้งเหตุการณ์ละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล
บริษัทขอขอบคุณที่ท่านกรุณาแจ้งเหตุการณ์ละเมิดข้อมูลส่วนบุคคลพร้อมทั้งเอกสารและรายละเอียดที่เกี่ยวข้องทั้งนี้บริษัทจะรีบดำเนินการพิจารณาเรื่องดังกล่าวโดยเร็ว
หากมีกรณีที่บริษัทอาจต้องการอธิบายเพิ่มเติมจากท่านบริษัทจะดำเนินการติดต่อท่านกลับไปตามรายละเอียดที่ท่านได้ให้ไว้ในส่วนที่ 1
ส่วนที่ 4 คำรับรอง
ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจเนื้อหาและข้อกำหนดตามที่ระบุไว้ในแบบการเเจ้งเหตุฉบับนี้พร้อมทั้งรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้ตามเอกสารฉบับนี้ถูกต้อง ครบถ้วนและสมบูรณ์
ข้าพเจ้าขอยืนยันและรับประกันว่า ข้าพเจ้าไม่มีเจตนาดำเนินการเพื่อก่อให้เกิดความเสียหายกับบุคคลใดหรือบริษัท ข้าพเจ้าจึงได้ลงลายชื่อตามที่ระบุด้านล่างนี้